החמרת מצב בתאונת עבודה מתי ואיך מגישים תביעה חדשה לביטוח לאומי?
לאחר כל פגיעה רפואית, קיים סיכון להחמרה במצב הרפואי של הנפגע. דבר זה נכון גם כאשר מדובר במקרה של תאונות עבודה. עובד שנפגע בתאונת עבודה והוכר כנפגע עבודה עם דרגת נכות, עלול להיקלע למצב שבו מצבו הרפואי מחמיר או שהוא סובל מליקוי חדש שלא היה קיים אצלו קודם לכן.
FREEPIK
בפורטל מה שמגיע אנו פוגשים לא מעט נפגעי עבודה שסבורים כי לאחר שנקבעה להם דרגת נכות, התיק שלהם "נסגר". בפועל, החוק מאפשר לחזור ולבחון את המצב הרפואי כאשר מתרחשת החמרה אמיתית, ולעיתים מדובר בהבדל בין פיצוי חלקי לבין מימוש זכויות מלא.
במקרה שכזה, ייתכן והנפגע יוכל להגיש תביעה חדשה להחמרת מצב במוסד לביטוח לאומי, במטרה לעדכן את דרגת נכותו ולזכות בפיצויים נוספים. החלטנו לסקור עבורכם את התנאים שבהם ניתן להגיש תביעה להחמרת מצב, נסביר כיצד יש להגיש אותה בצורה נכונה, ונציג את הפעולות האפשרויות שניתן לבצע במקרה של דחיית התביעה.
מוגש מטעם פורטל הזכויות מה שמגיע
מהם התנאים להגשת תביעה להחמרת מצב?
באופן עקרוני, כאשר מצבו הרפואי של נפגע עבודה הוחמר או שהתגלתה לו פגימה חדשה, הוא רשאי להגיש תביעה להחמרת מצב וקביעת דרגת נכות חדשה. מניסיוננו בטיפול בתאונות עבודה, אנחנו יודעים שזו לא תמיד משימה פשוטה. כדי שוועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי תדון בטענה להחמרה במצב הרפואי, ישנם מספר תנאים חשובים שנפגע עבודה צריך לעמוד בהם:
- הנפגע כבר מוכר כנפגע עבודה – טרם הגשת תביעה חדשה להחמרת מצב, הנפגע צריך להיות מוכר כנפגע עבודה שנקבעה בעניינו דרגת נכות יציבה או זמנית.
- חלפו 6 חודשים ממועד קביעת דרגת הנכות האחרונה – במקרים חריגים, אם קיימת החמרה רפואית משמעותית, הרופא של המוסד לביטוח לאומי יכול לאשר דיון מחדש של הוועדה הרפואית גם לפני תום התקופה.
- ההחמרה היא תוצאה ישירה של התאונה – הכרה בהחמרה רפואית או פגימה חדשה, תתבצע רק אם היא נגרמה כתוצאה ישירה מהפגיעה בעבודה שבקשר אליה נקבעה דרגת הנכות המקורית.
נקודה חשובה שרבים מפספסים היא שהמוסד לביטוח לאומי אינו בוחן רק אם המצב החמיר, אלא גם האם קיים קשר רפואי ברור בין ההחמרה לבין התאונה המקורית. ללא חיבור כזה, התביעה עלולה להידחות גם אם קיימת החמרה אמיתית.
הגשת תביעה להחמרת מצב – כיצד עושים זאת נכון?
אם המצב הרפואי של נפגע העבודה אכן הוחמר, הוא רשאי להגיש בקשה לדיון מחדש בדרגת נכותו. לשם כך, המוסד לביטוח לאומי דורש הגשה של "טופס תביעה לדיון מחדש בדרגת נכות עקב החמרה במצב רפואי", יחד עם כל המסמכים הרפואיים שמעידים על ההחמרה. מניסיוננו, נוכל לשתף שצירוף מסמכים לא נכונים או חסרים עלולים להביא לדחיית התביעה, ולמצב שבו לא ניתן לממש את הזכויות.
להגשת התביעה בצורה נכונה, על הנפגע לצרף את האישור הרפואי להחמרה שנחתם בידי רופא קופת חולים שמוסמך לכך. האישור הזה יינתן על בסיס פרוטוקול הוועדה הרפואית האחרונה שבה נקבעה דרגת הנכות, יחד עם מסמכים רפואיים עדכניים של רופא מומחה בתחום שבו נטען שהמצב הרפואי הוחמר.
ככל שהתיעוד הרפואי עדכני יותר ומראה רצף ברור של החמרה מאז קביעת הנכות האחרונה, כך גדל הסיכוי שהוועדה הרפואית תסכים לפתוח מחדש את הדיון בדרגת הנכות. חשוב לנו להדגיש שאם הנפגע אושפז בעקבות ההחמרה במצבו, יש לצרף את סיכום האשפוז, ובתנאי שלא חלפו יותר מ-90 ימים מאז שחרורו. יובהר כי בכפוף לקיומו של אשפוז כזה, יהיה ניתן להגיש את סיכום האשפוז ללא צורך בצירוף אישור להחמרה רפואית כפי שהוזכר קודם לכן.
מה ניתן לעשות במקרה שבו התביעה להחמרת מצב נדחתה?
לאחר הגשת התביעה והצגת כל המסמכים הרפואיים הדרושים, הנפגע יוזמן לוועדה רפואית מחודשת, שתיבחן את מצבו הרפואי ותכריע אם יש מקום להגדיל את דרגת נכותו. מהניסיון שלנו, אנחנו יודעים שהוועדה הרפואית לא תמיד מקבלת את הבקשה להחמרת מצב, אך אנו ממליצים בחום שלא לוותר על כך בקלות.
במקרה שבו הוועדה הרפואית דוחה את הבקשה להכיר בהחמרת המצב, ישנן מספר דרכים שאפשר לפעול בהן:
- ערעור בפני וועדה רפואית לערערים – הנפגע יכול להגיש ערעור על ההחלטה בפני וועדה רפואית לעררים. זהו הליך נוסף שמאפשר לשוב ולבחון את המצב בעניינו של הנפגע, כך שלא כדאי לוותר במקרה של דחייה ראשונית.
- ערעור לבית הדין לעבודה – חשוב לדעת שגם על ההחלטה של הוועדה לעררים, ניתן להגיש תביעה לבית הדין לעבודה אם וכאשר קיימת מחלוקת משפטית (ולא רפואית) על ההחלטה.
בפורטל מה שמגיע אנו רואים פעמים רבות כי דחייה ראשונית אינה סוף הדרך, ולעיתים דווקא ערעור מסודר ומגובה במסמכים רפואיים מדויקים הוא זה שמוביל לשינוי ההחלטה.
החמרת מצב בתאונת עבודה – אל תקלו ראש בחומרת המצב!
אנחנו ממליצים בחום להקפיד על הגשת התביעה בצורה נכונה, ולצרף את כל המסמכים והאישורים הנדרשים, כדי למנוע עיכובים או דחיות מיותרות. מההיכרות שלנו עם המערכת הבירוקרטית, אנחנו יודעים שהכנה נכונה של התביעה נכונה היא קריטית להצלחתה.
עם זאת, חשוב לנו להזכיר שגם כאשר התביעה נדחית, קיימת אפשרות לערער ולהמשיך להילחם על מימוש הזכויות. אם אתה נמצא במצב דומה או מכיר מישהו שנפגע בתאונת עבודה, אנחנו כאן כדי לעזור לך להגיש את התביעה להחמרה בצורה הנכונה ולהילחם למען זכויותיך.
*פורטל מה שמגיע הוא מרכז ידע והכוונה בתחום מימוש הזכויות הרפואיות והכלכליות בישראל. לצד מדריכים מקצועיים ומידע מעשי על התנהלות מול ביטוח לאומי, ועדות רפואיות ורשויות שונות, פועל באתר צוות עורכי דין העוסק בליווי משפטי של תביעות למימוש זכויות. התכנים באתר מבוססים על ניסיון מעשי בטיפול בתיקים מהשטח, ונועדו לסייע לציבור להבין את הזכויות האפשריות ואת הדרכים למימושן.
