הגדרות חולה סיעודי

תביעה: הראל קבעה כי הקשיש חולה הסרטן לא סיעודי, על סמך צילומי רחוב של חוקר פרטי.

 

על פי התביעה, י', כבן 80 מגוש דן, רכש לפני שנים מחברת הראל פוליסת סיעוד קבוצתית לחברי ארגון נכי צה"ל. הפוליסה אמורה להעניק לו, במקרה של מצב סיעודי מזכה, תגמולי ביטוח חודשיים בסך 4,755 שקלים, לצד שחרור מתשלום דמי הביטוח.

 

מתמודד בשנים האחרונות עם שורה ארוכה של מחלות ובעיות בריאות. בין היתר הוא סובל מסרטן בשלפוחית השתן, עבר מספר ניתוחים אורולוגיים, כריתת מעי, ניתוח בעמוד השדרה, וניתוח להחלפת ירך. בין השאר סובל י' מפריצות דיסק ומכאבי גב כרוניים, הפרעות חמורות במתן שתן, חולשת בידיים, כאבי מפרקים ונפילות חוזרות ונשנות.

 

בשנת 2024 חלה הידרדרות משמעותית נוספת במצבו. י' אושפז בבית החולים בילינסון לאחר שלקה בקדחת הנילוס המערבי שלוותה בדלקת במוח. לאחר האשפוז הופנה י' לשיקום בבית רבקה, ושם תועדה אצלו ירידה תפקודית משמעותית. בתיקו הרפואי נקבע כי הוא סובל מחולשה, מחוסר יציבות, ירידה בזיכרון וקשיי הליכה, וזקוק לעזרה משמעותית בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות.

 

לדברי עורכי דינו, החל מיוני 2024 עונה י' על הגדרות חולה סיעודי על פי הפוליסה שבידו, משום שאינו מסוגל להתלבש, להתרחץ ולהתנייד בכוחות עצמו, אלא באמצעות ליווי ועזרה מסביב לשעון. בנוסף סובל י' מאי שליטה חמורה בסוגרים. עקב כך הוכר י' כחולה סיעודי על ידי המוסד לביטוח לאומי.

 

בחודש אפריל 2026 פנה י', באמצעות עורכי דינו, לחברת הראל בבקשה לממש את זכויותיו על פי פוליסת הסיעוד, אלא שעל פי הנטען, הראל נמנעה מלשלוח לביתו מומחה רפואי מטעמה על מנת לבדוק את מצבו, וזאת למרות שהתבקשה לעשות כן מספר פעמים.

 

תחת זאת, שלחה החברה לי' מכתב דחייה, שבו נטען, כי בחנה את מסמכיו הרפואיים והתחקתה אחר תנועותיו באמצעות חוקר סמוי ברחבי עירו, שתיעד אותו מתנהל באופן עצמאי וללא סיוע, ועל כן, לטענתה, י'  לא מצוי במצב סיעודי מזכה, לאור מכתב הדחייה, הגישו עורכי הדין אלמוג ולוי, תביעה כספית נגד חברת הראל, בשמו של י', לבית משפט השלום בהרצליה.

 

בכתב התביעה נטען כי מכתב הדחייה אינו מפרט מה בדיוק נצפה בחקירה, אילו פעולות ביצע י', כמה זמן נמשך התיעוד, וכיצד אותן תצפיות אמורות לסתור את המסמכים הרפואיים המתארים חולשה, נפילות, אי שליטה על סוגרים, קושי בניידות וצורך בעזרה ברחצה, בהלבשה ובפעולות יומיומיות נוספות.

 

בנוסף נטען כי לא ניתן להשוות הערכה רפואית מקצועית, הנעשית על ידי מומחה שבוחן את מצבו של המבוטח, לתיעוד חקירתי נקודתי, הנעשה על ידי אדם הנעדר כל ידע רפואי, ואשר מציג לא יותר מאשר רגעים בודדים מחייו של המבוטח. לדבריהם, קביעה אם אדם נמצא במצב סיעודי היא קביעה רפואית ותפקודית, ולא מסקנה שאפשר לבסס על צילום סמוי או על התרשמות של חוקר.

 

לדברי עו"ד אלמוג, נאסר על חברות הביטוח לשלוח חוקרים פרטיים בעקבות מבוטחים כל עוד לא עלה חשד ברור לביצוע הונאה. לדבריו, מדובר במבוטח ששילם לאורך שנים מאות שקלים מדי חודש עבור כיסוי סיעודי, המציג תיעוד רפואי רחב על הידרדרות תפקודית, וזוכה ליחס כאל אחרון העבריינים.

 

לטענת עו"ד אלמוג, מדובר בעליית מדרגה בהתנהלותה של 'הראל', שעד היום הייתה מקפידה לשלוח מומחים רפואיים לבדיקת המבוטח, ואף קובעת לו תקופות הכרה זמניות, ואז שולחת חוקר פרטי בעקבותיו, על מנת למצוא תירוץ לשלול את גמלתו. במקרה הנוכחי, החברה אפילו לא טרחה לשלוח מומחה, אלא שיגרה באופן מיידי חוקר פרטי בעקבות המבוטח.

 

לדברי עו"ד רפאל אלמוג, המקרה של י' מצטרף לתופעה רחבה ומכוערת, המאפיינת את התנהלות הראל בשנים האחרונות, שבה מתנערת החברה מאלפי מבוטחים סיעודיים, הנמצאים בשפל חייהם ובמצב בריאותי קשה ביותר. לדבריו, ברוב המקרים למבוטחים אלה אין יכולת ממשית להתגונן מול חברת ביטוח גדולה.

 

"כל מבוטח סיעודי שמוותר על זכויותיו ונמנע מלהיאבק על גמלתו מול הראל, חוסך לחברה כמאה אלף שקלים בממוצע - סכום שאמור לממן עבורו עזרה בסיסית בבית" אומר עו"ד אלמוג. "מדובר בחברה ציבורית נסחרת בבורסה, שעורכת למעשה פיגוע רב נפגעים במבוטחיה, ואיש לא מקים קול זעקה".

 

בכתב התביעה מבקשים עורכי הדין אלמוג ולוי מבית המשפט לחייב את הראל לשלם לי' תגמולי סיעוד עבור 25 חודשים, מיוני 2024 ועד מועד הגשת התביעה, בסכום כולל של 118,875 שקלים.

 

בנוסף הם מבקשים להורות להראל להמשיך לשלם לי' את תגמולי הביטוח הסיעודיים לעתיד, כל עוד מצבו הסיעודי נמשך ועד תום תקופת הביטוח, ולהשיב לו את דמי הביטוח ששילם ביתר לאורך תקופת זכאותו.

 

עוד מתבקש בית המשפט לחייב את הראל בריבית מיוחדת, הגבוהה מהריבית הנהוגה במשק, על כלל חובה כלפי י', וזאת בשל התנהלותה המכוערת וחסרת תום הלב.

 

התביעה הוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה. טרם הוגש כתב הגנה.

 

עו"ד רפאל אלמוג קישור הינו בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.