בדיקות הסקר הגנטיות- Y, X ומה שביניהם

כולנו רוצים ילדים מוכשרים, יפים, בטוחים בעצמם, אבל בעיקר, בריאים. הגנטיקה של ימינו מאפשרת להורים לבדוק עוד במהלך ההיריון ואף לפניו, עד כמה סביר שילדם יהיה בריא או, יותר נכון, עד כמה סביר שיהיה נשא או חולה במחלה גנטית.

יוהאן גרגור מנדל (1822-1884) אבי הגנטיקה המודרנית, היה הראשון שהגדיר את חוקי התורשה. הוא גילה שיטתיות בהעברת תכונות (במינוח כיום – גנים) מדור האבות לדור הבנים.

לכל אדם יש שתי מערכות של גנים, שאותן ירש מהוריו– מערכת אחת מהאב ומערכת אחת מהאם. בסה"כ לאדם יש כ 50,000 גנים הממוקמים על פני יחידות תורשה הנקראות כרומוזומים. עשרים ושלושה זוגות כרומוזומים נמצאים בגרעין התא– הביצית והזרע הם התאים היחידים בגופינו המכילים רק נציג אחד מכל זוג כרומוזומים. בעת ההפריה, הזרע מוסיף את המטען הגנטי שלו (23 כרומוזומים בודדים) לזה של הביצית, כך שבכל תא בגוף העובר יש שוב 46 כרומוזומים – 23 מהאם ו 23 מהאב.

דומיננטי או רצסיבי

הגנים משמשים כקוד ליצירת חלבון– כל גן והחלבון שלו. המינון התקין הוא שני גנים פעילים. כאשר גן אחד פעיל והשני אינו פעיל– נוצרת רק חצי מכמות החלבון התקינה. המחלות התורשתיות נגרמות כתוצאה מגנים פגומים, העוברים בתורשה מההורים אל הצאצאים.

כאשר החלבון המקודד ע"י אותו גן פגום הוא חלבון מבני, כמו רקמת חיבור או סחוס, נוכחות החלבון הפגום (אם כי בחצי מינון) תביא לביטוי קליני של המחלה. מחלה מסוג זה תועבר בתורשה דומיננטית. כאשר החלבון המקודד ע"י הגן הפגום הוא אנזים, חצי מכמותו מספיקה לחיים תקינים. מחלה המתבטאת רק כאשר שני הגנים המקודדים לה פגומים, תועבר בתורשה רצסיבית. לפיכך, ההבדל בין סוגי התורשה במחלות גנטית הוא הבדל קליני ולא הבדל במנגנון הגנטי.

במחלה המועברת בתורשה דומיננטית, אחד מכל שני צאצאים יהיה חולה, לעומת אחד מארבעה צאצאים במחלות גנטיות עם תורשה רצסיבית.

מחלות גנטיות אשר עוברות בתורשה דרך כרומוזומי המין, נישאות בד"כ על כרומוזום X של האם ומועברות לילד בתורשה "דומיננטית" או בתורשה "רצסיבית". במחלות אלו, המועברות בד"כ בתורשה רצסיבית, 50% מהבנים יהיו חולים ו 50% מהבנות יהיו נשאיות למחלה, כמו האם.

מחפשים את הנשאים

בכל היריון של זוג בריא קיים סיכון של כ-3% להתפתחות עובר עם מום מולד, הפרעה התפתחותית או מחלה גנטית(תורשתית). כאשר ידוע על בעיה גנטית שהופיעה בהיריון קודם או במשפחה המורחבת, סיכון זה עלול להיות גבוה יותר.

מידי שנה נולדים בארץ כ-140,000 תינוקות. בערך 4,500 מהם (כ-3%) ייוולדו כשהם לוקים במומים מולדים משמעותיים המחייבים טיפול. הסיכון ללקות במחלה גנטית כלשהיא גבוה יותר במקרה של נישואין בין קרובי משפחה (קרבת דם), רקע משפחתי של מחלה, ולידה בעבר של ילד הסובל מההפרעה גנטית מסוימת.

בדיקות הסקר הגנטיות, או בשמן המלא: 'בדיקות נשאות למחלות גנטיות', מוצעות בד"כ לזוגות בריאים ועשויות לעזור באיתור מוקדם של חלק מהנשאים של מחלות תורשתיות, הרבה לפני הלידה ואולי לפני הכניסה להיריון.

הבדיקות מתבצעות לפני ההיריון או בתחילתו ומאפשרות איתור מחלות גנטיות שונות, במטרה לגלות זוגות בסיכון. הבדיקות מנסות לאתר את הנשאים ה"סמויים" (אנשים בריאים, אשר אינם יודעים כי הם נשאים), ובעיקר זוגות ששניהם נשאים של אותה מחלה תורשתית (רצסיבית), עוד לפני שיוולד להם צאצא חולה.

הרופא הגנטיקאי או היועץ הגנטי יציעו את הבדיקות המתאימות בהתייחסות להיסטוריה המשפחתית של מחלות תורשתיות ולמוצא האתני של בני הזוג. כאשר בוצעו בדיקות אבחנתיות אשר תוצאתן לא תקינה, הרופא/היועץ הגנטי יציע לבני הזוג כלים להתמודדות עם המצב (בדיקות המשך/ הפסקת היריון).

מגבלת הסקר היא, שהבדיקות המוצעות כוללות רק מספר מצומצם של מחלות ולכן אינן יכולות לאתר את כל המחלות התורשתיות הקיימות.

אלו בדיקות לבצע?

בשנים האחרונות חלה התפתחות מהירה בהבנת הבסיס הגנטי במספר גדול של מחלות תורשתיות. עם התקדמות המחקר הרפואי בתחום, מתגלה גם הבסיס הגנטי של מחלות נוספות ובהתאם, מתווספות בדיקות חדשות לסקר הגנטי.

בשל ריבוי הבדיקות, העלות הגבוהה ואי הוודאות בקרב זוגות רבים, פרסם איגוד הגנטיקאים הרפואיים בישראל ניירות עמדה, במטרה לדרג את הבדיקות על פי סדר חשיבות והתאמתם לקבוצות שונות באוכלוסייה. כל זוג יכול לפנות לרופא המטפל, או למכון הגנטי, בכדי לקבל יעוץ לגבי בדיקת הסקר הרלוונטית להם (בהתאם למוצא).

איגוד הגנטיקאים אף הגדיר בפרוטוקול את הסיבות להכללת בדיקה גנטית כבדיקת סקר באוכלוסיה: המחלה מוכרת היטב והבסיס הגנטי שלה ידוע באוכלוסיה הנבדקת; שיעור הנשאים של המחלה באוכלוסייה הוא לפחות 1:60; קיימת נגישות גבוהה של האוכלוסייה לביצוע הבדיקה ולייעוץ גנטי; הבדיקה מאפשרת גילוי של לפחות 90% מנשאי המחלה.

בדיקות הסקר חולקו על ידי אנשי האיגוד לארבע קטגוריות:

1. בדיקות מומלצות- לכלל האוכלוסייה או לאוכלוסיות בסיכון.
2. בדיקות שניתן לבצע- מדובר בבדיקות סקר למחלות גנטיות חמורות, ששכיחותן נמוכה מ- 1:60. בקטגוריה זו יש בדיקות סקר גנטיות, שאין חובה להציע אותן למי שנמנים עם האוכלוסיות המתאימות, אך יש חובה לידע על קיומן.
3. בדיקות לא מומלצות.
4. בדיקות שהכללתן בסקר שנויה עדיין במחלוקת.

בדיקה לפי מוצא.

1. בדיקות גנטיות המוצעות לבני רוב העדות:
קבוצה זו כוללת את המחלות: תסמונת ה-X השביר, ציסטיק פיברוזיס ו-SMA. בנוסף, מומלץ לבצע בדיקת נשאות למחלת טיי זקס בבני כל העדות.

תסמונת ה-X השביר: הלוקים במחלה סובלים מפיגור שכלי. מאפיינים נוספים כוללים מצח גבוה, אוזניים ארוכות ואשכים גדולים מהרגיל.

כרומוזום X הינו בעל שתי זרועות, ארוכה וקצרה. בקצה הזרוע הארוכה חל שיבוש באחד הגנים הנקרא FMR. הגן FMR כולל בתוכו רצפים שחוזרים על עצמם. ככל שהרצפים חוזרים על עצמם מספר רב יותר של פעמים, כך גדל הסיכון לצאצא חולה.

המחלה עלולה לעבור לתינוק רק כאשר האם היא הנושאת את הגן הפגום, ולכן בדיקת הנשאות נעשית לאם. אחת מ-300 נשים לערך נושאת את השינוי הגנטי הגורם למחלה. אם מתגלה בבדיקה שהאם נשאית, ניתן לבצע בדיקת סיסי שילייה או בדיקת מי שפיר, כדי לברר אם הגן הפגוע עבר לעובר.

ציסטיק פיברוזיס: מחלה תורשתית קשה, הפוגעת בתפקוד הריאות והלב. תוחלת החיים הממוצעת של חולי ציסטיק פיברוזיס נמוכה, למרות שבשנים האחרונות פותחו שיטות טיפול חדישות שמאריכות את חייהם של החולים.

מוטציות בגן לציסטיק פיברוזיס זוהו ברוב עדות ישראל וגם בקרב מי שאינם יהודים. שיעור הנשאים נע בין 1:25 ל-1:100 באוכלוסיות שונות.

איגוד הגנטיקאים ממליץ על ביצוע הבדיקה לאיתור נשאות לציסטיק פיברוזיס לכל הזוגות שמעוניינים להביא ילד ולמי שכבר בהיריון. רצוי שבן זוג אחד יבצע את הבדיקה, ואם הוא יימצא נשא, יבצע את הבדיקה גם בן הזוג השני.

מחלת ה-SMA : מחלת שרירים ניוונית המופיעה בדרגות חומרה שונות. הצורה החמורה ביותר מוכרת כ"סוג
1", או מחלה ע"ש WERDNIG-HOFFMANN.

סימני המחלה - חולשת שרירים כללית, ובהמשך איבוד היכולת לבלוע ולנשום, מופיעים בחודשים הראשונים של החיים. לרוב המחלה גורמת למוות לפני גיל שנתיים. בצורות האחרות של המחלה יש סימנים קלים יותר וההתקדמות איטית יותר.

כאשר מאובחן ילד חולה ניתן להסיק כי שני הוריו נשאים של המחלה. בישראל ידוע כי המחלה שכיחה בחלק מהאוכלוסייה הערבית. לגבי האוכלוסייה היהודית שכיחות הנשאים נעה בין 1:40 ל- 1:60 בעדות השונות. רק לאחרונה פותחה בדיקה לאבחון נשאים וכיום ניתן לבצע בדיקת נשאות למחלה ברוב המכונים הגנטיים בארץ.

מחלת טיי זקס: גורמת להרס מערכת העצבים של התינוק ע"י אגירה של חומר שומני בתאים. ילד החולה במחלה ייראה בריא עד גיל ארבעה חודשים לערך, עת מתחילה הידרדרות כללית ומהירה, הכוללת אובדן כישורים מוטוריים - הילד מפסיק לזחול ולהסתובב, מאבד את היכולת לתפוס דברים בידיו ובהמשך מתעוור ומאבד את יכולת האכילה והבליעה. המוות מתרחש, על פי רוב, עד גיל ארבע.

שיעור נשאות הגן למחלה באוכלוסיה של יהדות אשכנז הוא 1:30. בין כל 900 זוגות קיים זוג אחד שבו שני בני הזוג נושאים את הפגם למחלה, ואז הסיכוי ללידת ילד חולה הוא 25%.

בדיקת הסקר לטיי זקס מבוצעת במימון משרד הבריאות. בזמן ההיריון הבדיקה נעשית בדמו של הבעל. כאשר האישה אינה בהיריון ניתן לבדוק את האישה.

2. בדיקות המוצעות לבני הזוג ממוצא אשכנזי מלא או חלקי (בנוסף לבדיקות הנ"ל):
מחלות חמורות ושכיחות: דיסאוטונומיה משפחתית, מחלת קנוואן.

מחלות חמורות אך שכיחות פחות: אנמיה ע"ש פנקוני מסוג C, מחלת בלום, מחלת נימן פיק מסוג A, מוקוליפידוזיס 4, מחלת Usher, מחלת אגירת גליקוגן מסוג 1, מחלת סירופ מייפל (MSUD), מחלת ניוון שרירים (nemaline myopathy).

מחלות שדרגת חומרתן נמוכה יותר, אך הן שכיחות באוכלוסיית האשכנזים וניתנות לבדיקת סקר: מחלת גושה, מחלת אלפה 1 אנטי טריפסין, חירשות הנגרמת ע"י הגנים קונקסין 26 ו-30.

בסך הכל מוצעות כיום 17 בדיקות לזוגות ששניהם ממוצא אשכנזי מלא או חלקי.

חשוב להדגיש

בדיקות הסקר לנשאות של מחלות גנטיות מוצעות לפי מוצא או לפי סיפור משפחתי. מי שנבדקו ונמצאו נשאים יופנו לייעוץ גנטי ולהמשך בדיקות במהלך ההיריון (בדיקת מי שפיר או בדיקת סיסי שילייה), כדי לברר אם העובר אכן סובל מאותה הפרעה גנטית שסומנה ע"י בדיקת הנשאות של ההורים.

חשוב להזכיר שוב, שבדיקות הנשאות מוגבלות למספר קטן של מחלות גנטיות השכיחות יותר באותה קבוצה אתנית או באותה משפחה. מחלות אלו מהוות פחות מאחוז אחד (1%) מכלל המחלות התורשתיות. מכאן נובע, שבדיקת מי שפיר המבוצעת בעקבות איתור נשאות למחלה תורשתית אצל בני זוג, תשלול בסבירות גבוהה שהילד יהיה חולה באותה מחלה שנבדקה, אך אינה מוודאת העדר מחלות אחרות בעובר ואינה ערובה לילד בריא. 

* ד"ר דרוגן אריה, מנהל אגף חדרי לידה, הקריה הרפואית רמב"ם
* פרופ' רות גרשוני , מנהלת המכון הגנטי, הקריה הרפואית רמב"ם